Cooperativa Mercar Ltda.

SOLICITUD DE INGRESO

Formulario de Registro:

Los campos con asterisco (*) son obligatorios

1. INFORMACIÓN PERSONAL

Nombre(s)*

Primer Apellido*

Segundo Apellido

Fecha de Nacimiento*

Edad*

Cédula de Ciudadanía*

Sexo*

Nivel de Educación*

Ocupación o Profesión*

Pabellón

Tipo de Vivienda*

Estado Civil*

Dirección Comercial

Local No.

Actividad

Teléfono

Dirección Residencial*

Barrio*

Correo Electrónico

Teléfono*

¿Tiene vehículo?*

Tipo

Modelo

Placa

2. INFORMACIÓN FAMILIAR

Conyugue

Nombre y Apellido(s)

Cédula

Profesión o Actividad

¿Tiene hijo(s)?*

# Hijos*

Nombre y Apellido(s) del Hijo

Fecha de Nacimiento

Nivel de Educación

Agregar más hijos

Hijo 2

Hijo 3

Hijo 4

Hijo 5

Referencia Familiar

Nombre y Apellidos

Celular o Teléfono

Parentezco

Referencia Comercial

Nombre y Apellidos

Celular o Teléfono

3. BENEFICIARIOS

En caso de mi muerte declaro y designo como beneficiario(s) de mis aportes y depósitos a la(s) siguiente(s) persona(s):

Nombre y apellido(s) completos

Cédula

Sexo

Porcentaje (%)

Agregar

4. ADJUNTAR DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN

En esta sección debe cargar una copia del documento de identidad. Formatos permitidos (.pdf - .docx)

Certifico que la información aquí suministrada es real y autorizo a la Cooperativa Mercar Ltda. para que la verifique y autorizo el tratamiento y uso de mis datos personales

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